Cir-75-2018 

DEMANDE POUR UNENOUVELLE ADMISSION

                                                            (Remplir toutes les cases et présenter à l’Economat)

                       

 

ÉLÈVE

Classe demandée:..............................................  Année scolaire: 2020-2019

Classe faite l’année précédente :…………………………………..……….. Etablissement :………………………………………………………………

                    

Nom :........................................................................ Prénom : .....................................................................

Date et Lieu de Naissance : .........................................................................................................................

                                                  Jour        /    Mois    /     Année

(conforme à l’extrait d’état civil)

Nationalité 1 : ........................................................ Nationalité 2 :…………………………………..

Lieu du registre : .................................................... Numéro…………………………………………

Sexe :                    F o                        M o       Religion/Rite :………........................................

 

 

 

PARENTS

 

 

Père

Mère

Nom de jeune fille

 

Prénom

 

 

Nationalité (s)

 

 

Profession

 

 

Société

 

 

Adresse professionnelle

 

 

e-mail

 

 

Ancien (ne) SSCC

 

 

Dernière école fréquentée

 

 

Diplôme / Université

 

 

 

 

 

 

 

 

STATUT DES PARENTS 

 

Mariés ¨               Séparés o                  Divorcés o                         Veuf o                  Veuve o

 

Nom & Prénom du tuteur (si les parents sont décédés) : ........................................................................

 

Téléphone domicile :                           Téléphone Bureau :                           Portable :

 …………………….      Père              ……………………..                           …………………………

…………………….       Mère            ……………………..                           …………………………

 

Téléphone portable sur lequel vous souhaitez recevoir les SMS : ………………………………..

                                                                                                               

 

FRÈRES ET SŒURS                     Nombre des enfants dans lafamille :……...

 

Prénom                                 Age                         Classe        Etablissement scolaire fréquenté ou activé

1.........................................     ……...                ……… ...............................................................................    

2.........................................     ………                ………   ……………………………………………

3.........................................     ………               ...............     ……………………………………………

4.........................................     ………               . .............     ……………………………………………

5.........................................     ………               ...............     ……………………………………………

 

 

ADRESSE DES PARENTS

Domicile (ville, rue, immeuble) : .................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………..

Adresse d’été : ....................................................................  Tél : .................................................................

Références :………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

 

 

AUTOCAR

Oui o                 Non o                     

(Adresse à confirmer en Septembre)                                Date :………………………………

 

Signature des parents………………………………………..

 

 

 

 

 

 

 

 



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