Service  de   Santé

RAPPORT MEDICAL CONFIDENTIEL

A remplir par les parents ou la médecin de famille 

Classe         : ____________________  Groupe sanguin    :   _________________

1-                  Mettre un X en précisant la date dans la case appropriée pour les maladies déjà contractées par l’élève.

2 -  a) Autres antécédents médicaux :     _______________________________________________________________________       _______________________________________________________________________                                                                                                      

b) Antécédents chirurgicaux, accidents, … : ________________________________________________________________________                        ________________________________________________________________________                                               

      c) Antécédents familiaux :            _______________________________________________________________________              _______________________________________________________________________                                                                         

3 - Allergie médicamenteuse ou alimentaire : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4 - Remarques spéciales :

- Troubles  visuels ___________________________________________

- Surdité ___________________________________________________               

- Dyslexie (troubles de la parole) _______________________________                 

5 - Problèmes psychologiques :                                                                                                   _________________________________________________________________________                                                                                                                                         

6 - Indiquer si l’enfant est soumis  actuellement à un traitement :                                               _________________________________________________________________________                                                                                         

7- Indiquer les vaccinations en mentionnant la date du dernier rappel.

                     Date         : _______________                                              

Signature : _______________

N.B. : Prière de retourner ce rapport au service médical du collège sous pli cacheté.

Collège Des Saints Coeurs Sioufi - Etablissement scolaire homologué AEFE et certifié ISO 9001 :2015
Tél: +961 1 329 111 - Email: sioufi@sscc.edu.lb - Site: sioufi.sscc.edu.lb