Cir-45-2018
Beyrouth, le 31 octobre 2018
            Année Scolaire 2018-2019
 

           

Service  de   Santé

   

RAPPORT MEDICAL CONFIDENTIEL

A remplir par les parents ou la médecin de famille 

 
Nom et Prénom : __________________   Date de naissance : _______________

Classe         : ____________________  Groupe sanguin    :   _________________

 

1-                  Mettre un X en précisant la date dans la case appropriée pour les maladies déjà contractées par l’élève.

 

 

 

Date

 

 

 

Date

-       Rougeole

 

 

 

 - Epilepsie

 

 

-       Coqueluche

 

 

 

 - Varicelle

 

 

-       Oreillons

 

 

 

 - Jaunisse

 

 

-       Scarlatine

 

 

 

 - Troubles urinaires

 

 

-       Diphtérie

 

 

 

 - Troubles respiratoires

 

 

-       Rhumatisme

 

 

 

 - Troubles digestifs

 

 

-       Convulsions

 

 

 

 - Diabète

 

 

-       Rubéole

 

 

 

 - Cardiopathie

 

 

 

2 -  a) Autres antécédents médicaux :     _______________________________________________________________________       _______________________________________________________________________                                                                                                      

b) Antécédents chirurgicaux, accidents, … : ________________________________________________________________________                        ________________________________________________________________________                                               

      c) Antécédents familiaux :            _______________________________________________________________________              _______________________________________________________________________                                                                         

3 - Allergie médicamenteuse ou alimentaire : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4 - Remarques spéciales :

- Troubles  visuels ___________________________________________

- Surdité ___________________________________________________               

- Dyslexie (troubles de la parole) _______________________________                 


 

           

5 - Problèmes psychologiques :                                                                                                   _________________________________________________________________________                                                                                                                                         

6 - Indiquer si l’enfant est soumis  actuellement à un traitement :                                               _________________________________________________________________________                                                                                         

 

7- Indiquer les vaccinations en mentionnant la date du dernier rappel.

 

 

Autres vaccins, s’il y a lieu
Vaccins

Date

Date des rappels

 

Vaccins

Date

Date des rappels

-        Antipolio

 

 

 

Antityphoide

 

 

-        Antidiphtérie

 

 

 

Antihépatite A

 

 

-        Antitétanos

 

 

 

Antihépatite B

 

 

-    Anticoqueluche

 

 

 

 

 

 

-        Antirougeole

 

 

 

 

 

 

-        Antirubéole

 

 

 

 

 

 

 -   Antioreillons

 

 

 

 

 

 

- Test ou vaccin tuberculiniques

 

 

 

 

 

 

                       

 

 

                     Date         : _______________                                              

Signature : _______________

 

 

N.B. : Prière de retourner ce rapport au service médical du collège sous pli cacheté.

 

 

 

 

 

 

 


Collège Des Saints Coeurs Sioufi - Etablissement scolaire homologué AEFE et certifié ISO 9001 :2015
Tél: +961 1 329 111 - Email: info@sioufi.sscc.edu.lb - Site: sioufi.sscc.edu.lb

© Copyright © 2022 Soeurs des Saints-Coeurs Sioufi All rights reserved Developed by Digital Mirror.