Cir-52-2013

 

DEMANDE POUR UNE NOUVELLE ADMISSION

                                                            (Remplir toutes les cases et présenter à l’Economat)

                       

 

ÉLÈVE

Classe demandée:...............................................  Année scolaire: 2014-2015

Classe  faite l’année précédente :…………………………………..……….. Etablissement :………………………………………………………………
                    

Nom :......................................................................... Prénom : ......................................................................

Date et Lieu de Naissance : ..........................................................................................................................

                                                  Jour        /    Mois    /     Année

(conforme à l’extrait d’état civil)

Nationalité 1 : .......................................................... Nationalité 2 :…………………………………..

Lieu du registre : .................................................... Numéro…………………………………………

Sexe :                    F o                        M o       Religion/Rite :………........................................

 

 

 

PARENTS

 

 

Père

Mère

Nom de jeune fille

 

Prénom

 

 

Nationalité (s)

 

 

Profession

 

 

Société

 

 

Adresse professionnelle

 

 

e-mail

 

 

Ancien  (ne) SSCC

 

 

Dernière école fréquentée

 

 

Diplôme / Université

 

 

 

STATUT DES PARENTS 

 

Mariés ¨               Séparés o                  Divorcés o                         Veuf o                   Veuve o

 

Nom & Prénom du tuteur (si les parents sont décédés) : ........................................................................

 

Téléphone domicile :                           Téléphone Bureau :                           Portable :

 …………………….         Père              ……………………..                              …………………………

…………………….          Mère            ……………………..                              …………………………

 

Téléphone portable sur lequel vous souhaitez recevoir les SMS : ………………………………..

                                                                                                               

 
FRÈRES ET SŒURS                     Nombre des enfants dans la famille :……...

 

Prénom                                   Age                        Classe        Etablissement scolaire fréquenté ou activé

1.........................................     ……...                ………  .     ...........................................................................

2.........................................     ………                ………    ……………………………………………

3.........................................     ………               ................     ……………………………………………

4.........................................     ………               . ..............     ……………………………………………

5.........................................     ………               ................     ……………………………………………

 
 
ADRESSE DES PARENTS

Domicile (ville, rue, immeuble) : ...................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………..

Adresse d’été : ...................................................................  Tél : .................................................................

 

Références :………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

 

 

AUTOCAR

Oui o                 Non  o                     

(Adresse à confirmer en Septembre)                               Date :………………………………

 

Signature des parents………………………………………..

 

 

 

 

 

 

 

 

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