Cir-33-2013
Année scolaire : 2013-2014
           
     Service de   Santé
 
RAPPORT    MEDICAL   CONFIDENTIEL
(à remplir par les parents ou le médecin de famille)
 
Nom et Prénom : __________________                Date de naissance : _______________
Classe               : ____________________                       Groupe sanguin    :  _________________
 
1-         Mettre un X en précisant la date dans la case appropriée pour les maladies déjà contractées par   
 l’élève.
 
 
 
Date
 
 
 
Date
-       Rougeole
 
 
 
 - Epilepsie
 
 
-       Coqueluche
 
 
 
 - Varicelle
 
 
-       Oreillons
 
 
 
 - Jaunisse
 
 
-       Scarlatine
 
 
 
 - Troubles urinaires
 
 
-       Diphtérie
 
 
 
 - Troubles respiratoires
 
 
-       Rhumatisme
 
 
 
 - Troubles digestifs
 
 
-       Convulsions
 
 
 
 - Diabète
 
 
-       Rubéole
 
 
 
 - Cardiopathie
 
 
 
2 - a) Autres antécédents médicaux
 
:     ____________________________________________________                _______________________________________________________________________________                                                                                                                     
      b) Antécédents chirurgicaux, accidents, …
 
: _________________________________________               ______________________________________________________________        ____________                                               
      c) Antécédents familiaux
 
:    ______________________________________________________                        ________________________________________________________________________                                                                                   
3 - Allergie médicamenteuse ou alimentaire
 
: ___________________________________________            ________________________________________________________________________
4 - Remarques spéciales
 
:           - Troubles visuels ___________________________________________                                                      - Surdité ________________________________________________                                                           - Dyslexie (troubles de la parole) _______________________________                                
5 - Problèmes psychologiques
 
:                                                                                                                           _________________________________________________________________________                                                                                                                                             
6 - Indiquer si l’enfant est soumis actuellement à un traitement
 
:                                                              _________________________________________________________________________                                                                                             
 
 
7- Indiquer les vaccinations en mentionnant la date du dernier rappel.
 
 
Autres vaccins, s’il y a lieu

Vaccins
Date
Date des rappels
 
Vaccins
Date
Date des rappels
-        Antipolio
 
 
 
Antityphoide
 
 
-        Antidiphtérie
 
 
 
Antihépatite A
 
 
-        Antitétanos
 
 
 
Antihépatite B
 
 
-    Anticoqueluche
 
 
 
 
 
 
-        Antirougeole
 
 
 
 
 
 
-        Antirubéole
 
 
 
 
 
 
 -   Antioreillons
 
 
 
 
 
 
- Test ou vaccin tuberculiniques
 
 
 
 
 
 
                      
 
 
 Date
         
: _______________                                               
Signature
 
: _______________
 
 
N.B. : Prière de retourner ce rapport au service médical du collège sous pli cacheté
.
 
 
 
 

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