Cir-33-2013

Année scolaire : 2013-2014

           

     Service  de   Santé

 

RAPPORT    MEDICAL   CONFIDENTIEL

(à remplir par les parents ou le médecin de famille)

 

Nom et Prénom : __________________                Date de naissance : _______________

Classe               : ____________________                       Groupe sanguin    :   _________________

 

1-         Mettre un X en précisant la date dans la case appropriée pour les maladies déjà contractées par   

  l’élève.

 

 

 

Date

 

 

 

Date

-       Rougeole

 

 

 

 - Epilepsie

 

 

-       Coqueluche

 

 

 

 - Varicelle

 

 

-       Oreillons

 

 

 

 - Jaunisse

 

 

-       Scarlatine

 

 

 

 - Troubles urinaires

 

 

-       Diphtérie

 

 

 

 - Troubles respiratoires

 

 

-       Rhumatisme

 

 

 

 - Troubles digestifs

 

 

-       Convulsions

 

 

 

 - Diabète

 

 

-       Rubéole

 

 

 

 - Cardiopathie

 

 

 

2 -  a) Autres antécédents médicaux :     ____________________________________________________                _______________________________________________________________________________                                                                                                                     

      b) Antécédents chirurgicaux, accidents, … : _________________________________________               ______________________________________________________________        ____________                                               

      c) Antécédents familiaux :    ______________________________________________________                        ________________________________________________________________________                                                                                   

3 - Allergie médicamenteuse ou alimentaire : ___________________________________________            ________________________________________________________________________

4 - Remarques spéciales :           - Troubles  visuels ___________________________________________                                                      - Surdité ________________________________________________                                                           - Dyslexie (troubles de la parole) _______________________________                                

5 - Problèmes psychologiques :                                                                                                                           _________________________________________________________________________                                                                                                                                             

6 - Indiquer si l’enfant est soumis  actuellement à un traitement :                                                              _________________________________________________________________________                                                                                             

 

 

7- Indiquer les vaccinations en mentionnant la date du dernier rappel.

 

 

Autres vaccins, s’il y a lieu

Vaccins

Date

Date des rappels

 

Vaccins

Date

Date des rappels

-        Antipolio

 

 

 

Antityphoide

 

 

-        Antidiphtérie

 

 

 

Antihépatite A

 

 

-        Antitétanos

 

 

 

Antihépatite B

 

 

-    Anticoqueluche

 

 

 

 

 

 

-        Antirougeole

 

 

 

 

 

 

-        Antirubéole

 

 

 

 

 

 

 -   Antioreillons

 

 

 

 

 

 

- Test ou vaccin tuberculiniques

 

 

 

 

 

 

                       

 

 

  Date         : _______________                                               

Signature : _______________

 

 

N.B. : Prière de retourner ce rapport au service médical du collège sous pli cacheté.

 

 

 

 

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