Cir-45-2018
Beyrouth, le 31 octobre 2018
            Année Scolaire 2018-2019
 
           

Service  de   Santé

   
RAPPORT MEDICAL CONFIDENTIEL
A remplir par les parents ou la médecin de famille 
 
Nom et Prénom : __________________   Date de naissance : _______________
Classe         : ____________________  Groupe sanguin    :   _________________
 

1-                  Mettre un X en précisant la date dans la case appropriée pour les maladies déjà contractées par l’élève.

 
 
 
Date
 
 
 
Date

-       Rougeole

 
 
 
 - Epilepsie
 
 

-       Coqueluche

 
 
 
 - Varicelle
 
 

-       Oreillons

 
 
 
 - Jaunisse
 
 

-       Scarlatine

 
 
 
 - Troubles urinaires
 
 

-       Diphtérie

 
 
 
 - Troubles respiratoires
 
 

-       Rhumatisme

 
 
 
 - Troubles digestifs
 
 

-       Convulsions

 
 
 
 - Diabète
 
 

-       Rubéole

 
 
 
 - Cardiopathie
 
 
 
2 -  a) Autres antécédents médicaux :     _______________________________________________________________________       _______________________________________________________________________                                                                                                      

b) Antécédents chirurgicaux, accidents, … : ________________________________________________________________________                        ________________________________________________________________________                                               

      c) Antécédents familiaux :            _______________________________________________________________________              _______________________________________________________________________                                                                         

3 - Allergie médicamenteuse ou alimentaire : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4 - Remarques spéciales :

- Troubles  visuels ___________________________________________
- Surdité ___________________________________________________               
- Dyslexie (troubles de la parole) _______________________________                 

 
           
5 - Problèmes psychologiques :                                                                                                   _________________________________________________________________________                                                                                                                                         

6 - Indiquer si l’enfant est soumis  actuellement à un traitement :                                               _________________________________________________________________________                                                                                         

 

7- Indiquer les vaccinations en mentionnant la date du dernier rappel.

 
 
Autres vaccins, s’il y a lieu
Vaccins
Date
Date des rappels
 
Vaccins
Date
Date des rappels
-        Antipolio
 
 
 
Antityphoide
 
 
-        Antidiphtérie
 
 
 
Antihépatite A
 
 
-        Antitétanos
 
 
 
Antihépatite B
 
 
-    Anticoqueluche
 
 
 
 
 
 
-        Antirougeole
 
 
 
 
 
 
-        Antirubéole
 
 
 
 
 
 
 -   Antioreillons
 
 
 
 
 
 
- Test ou vaccin tuberculiniques
 
 
 
 
 
 
                       
 
 
                     Date         : _______________                                              

Signature : _______________

 
 

N.B. : Prière de retourner ce rapport au service médical du collège sous pli cacheté.

 
 
 
 
 
 
 

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