Service de Santé
1- Mettre un X en précisant la date dans la case appropriée pour les maladies déjà contractées par l’élève.
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Date |
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Date |
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- Rougeole |
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- Epilepsie
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- Coqueluche |
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- Varicelle
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- Oreillons |
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- Jaunisse
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- Scarlatine |
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- Troubles urinaires
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- Diphtérie |
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- Troubles respiratoires
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- Rhumatisme |
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- Troubles digestifs
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- Convulsions |
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- Diabète
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- Rubéole |
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- Cardiopathie
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b) Antécédents chirurgicaux, accidents, … : ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
3 - Allergie médicamenteuse ou alimentaire : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4 - Remarques spéciales :
6 - Indiquer si l’enfant est soumis actuellement à un traitement : _________________________________________________________________________
7- Indiquer les vaccinations en mentionnant la date du dernier rappel.
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Autres vaccins,
s’il y a lieu |
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Vaccins |
Date
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Date des rappels
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Vaccins
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Date
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Date des rappels
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Antipolio |
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Antityphoide
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Antidiphtérie |
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Antihépatite A
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Antitétanos |
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Antihépatite B
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Anticoqueluche |
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Antirougeole |
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Antirubéole |
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Antioreillons |
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- Test ou vaccin
tuberculiniques |
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Signature : _______________
N.B. : Prière de retourner ce rapport au service médical du collège sous pli cacheté.